Donna muore a Vimercate per trasfusione di sangue: sacca sbagliata per omonimia

Una donna di 84 anni, Angela Crippa, è morta lo scorso venerdì 13 settembre, in seguito a una errata trasfusione di sangue all'ospedale di Vimercate, in provincia di Monza. Lo conferma la dirigenza ospedaliera. Il plasma è stato scambiato con quello di un altro paziente per via di un caso di omonimia. L'ospedale ha confermato il decesso e di aver immediatamente allertato la Procura di Monza, parallelamente all'avvio di un'indagine interna. L'anziana è stata stroncata dalla reazione del suo sistema immunitario al plasma di un gruppo diverso dal suo.

Inviati gli ispettori

Il ministro della Salute, Roberto Speranza, sta predisponendo l'invio degli ispettori del Centro Nazionale Sangue per indagare sulla morte della donna. "Ci recheremo all'ospedale di Vimercate per verificare, insieme agli esperti del rischio clinico e alle autorità regionali, quali possono esser state le possibili cause dell'errore", spiega il direttore del Centro Nazionale Sangue (Cns) Giancarlo Maria Liumbruno.

"Un caso ogni 3 milioni di sacche trasfuse"

Episodi simili sono "rarissimi, se ne verifica circa uno ogni 3 milioni di sacche di sangue trasfuse". In media, ricorda Liumbruno, "1.728 pazienti ogni giorno nel nostro Paese ricevono una trasfusione, per un totale 630.770 all'anno e circa 8.000 sacche di sangue che vengono trasfuse ogni giorno in Italia. L'incidenza di decessi associati ad episodi di trasfusioni in Italia è rarissima, ma il rischio non è zero". L'ultimo caso simile si era verificato a Genova lo scorso anno e in quel caso si trattava di uno scambio di sacche contenenti cellule per un trapianto di midollo. I protocolli previsti dalle norme vigenti per la sicurezza dei pazienti "sono molto dettagliati, ma esiste la possibilità di errore umano", prosegue Liumbruno. "Quando si verificano casi simili le procedure prevedono una serie di controlli incrociati per analizzare le cause e prevenirne il ripetersi. Non serve colpevolizzare nessuno - conclude - ma capire per migliorare le procedure laddove migliorabili".

Ricoverata per un intervento al femore

La donna era arrivata in ospedale a Vimercate domenica 8 settembre per sottoporsi ad un intervento chirurgico al femore, a seguito del quale, come da prassi, le è stata effettuata una trasfusione di sangue, risultata però errata. Trasportata in terapia intensiva l'anziana, residente ad Arcore (Monza), nonostante i tentativi dei medici è deceduta per la reazione del suo sistema immunitario al plasma di diverso gruppo. Responsabilità e catena di controllo saranno ora al vaglio di un'indagine interna, ministeriale e della Procura di Monza.

Le parole dell'assessore lombardo al Welfare

"E' urgente e doveroso capire e individuare cosa non ha funzionato", dice l'assessore al Welfare della Lombardia, Giulio Gallera. "Per questo - spiegato in una nota - Regione Lombardia ha attivato immediatamente (venerdì stesso) il Centro Nazionale Sangue, un organismo specifico al quale sono delegate le ispezioni che riguardano l'aspetto trasfusionale. Due specialisti di Regione Lombardia affiancheranno il lavoro degli ispettori in ogni sua fase". "Le verifiche - aggiunge l'assessore - prevedono anche l'attivazione immediata di una procedura di 'Audit' aziendale, coordinata dal Risk Manager, che dovrà ricostruire tutte le azioni compiute in ospedale, dal ricovero della paziente fino al tragico epilogo". Nel frattempo Gallera e il presidente della Regione Attilio Fontana hanno voluto esprimere il loro cordoglio alla famiglia della donna deceduta. "L'identificazione del paziente e la tracciabilità di ogni prodotto somministrato rappresentano obblighi di legge ben regolamentati da Regione Lombardia - sottolineano dalla Regione -. Ogni Azienda Socio Sanitaria Territoriale ha la possibilità di declinare queste prescrizioni avvalendosi degli strumenti che meglio ritiene: bracciali, codici a barre, microchip".