La vicenda risale a due settimane fa. L'ospedale, che ha espresso “profondo rammarico per quanto accaduto”, ha fatto sapere di aver subito avviato le verifiche e che l’incidente è stato “conseguente a un errore umano”. Regione Lombardia e ministero della Salute hanno fermato per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del Centro
Le provette scambiate e un embrione impiantato alla donna sbagliata. È successo al San Raffaele di Milano, dove per "una errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo" il transfer è stato fatto sulla seconda paziente della lista. La paziente in questione si è quindi ritrovata nell’utero un embrione appartenente a un'altra coppia. La vicenda risale ormai a due settimane fa ma la notizia è emersa solo oggi, riportata da La Repubblica.
L’errore
Come spiega il quotidiano, l’incidente medico è frutto di un errore umano compiuto a luglio, quando due provette sono state scambiate durante il trasferimento di un embrione al Centro di procreazione medicalmente assistita dell'ospedale milanese. L’errore è stato scoperto pochi minuti dopo: "Al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio e ha rilevato che la paziente (...) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera. L'errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer". Per questo motivo, due giorni fa la Regione Lombardia e il ministero della Salute hanno fermato per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del Centro.
Le coppie scambiate
La donna alla quale era stato impiantato l’embrione sbagliato e il compagno sono stati subito informati dell’errore. La coppia ha quindi acconsentito, come si legge in una relazione del San Raffaele del 27 luglio citata da La Repubblica, "a procedere a una aspirazione endometriale per ridurre, per quanto ragionevolmente possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto". L'altra coppia, il cui embrione è stato erroneamente impiantato, non è stata avvertita subito per evitare stress perché alla donna è stato eseguito il transfer di un altro embrione, questa volta corretto, il giorno dopo.
San Raffaele: “Avviate verifiche due settimane fa”
L'ospedale San Raffaele "esprime profondo rammarico per quanto accaduto e, fin dal momento in cui l'evento è stato rilevato, ha attivato tutte le procedure previste per accertarne con precisione le circostanze, tutelare le persone coinvolte e verificare ogni fase del processo". L’ospedale, dopo aver avviato le prime verifiche, ha fatto sapere che l’incidente è stato “conseguente a un errore umano”. Tuttavia, si tratta di un errore che “viene considerato con la massima serietà. Per questo motivo, immediatamente dopo la sua rilevazione sono state avviate le verifiche interne e sono stati coinvolti gli organismi e le autorità competenti. In collaborazione con Ats e Centro nazionale trapianti già due settimane fa sono state avviate le opportune ispezioni, valutazioni e sono già state attuate tutte le misure correttive utili a prevenire il ripetersi di episodi analoghi. Tale rischio è riportato in letteratura come 1 caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma e le analisi attualmente in corso sono finalizzate anche a valutare e introdurre ogni ulteriore misura necessaria a rafforzare le procedure di identificazione, controllo e tracciabilità lungo l'intero percorso".
"L'ospedale - si legge ancora nella nota - sta garantendo alle coppie direttamente coinvolte la massima assistenza e disponibilità, nel pieno rispetto della loro riservatezza, e continuerà a fornire loro tutte le informazioni necessarie con trasparenza e tempestività, come già fatto durante gli incontri avvenuti nei giorni scorsi" e "continuerà a collaborare con le autorità competenti e a fornire gli aggiornamenti opportuni, nel rispetto della privacy delle coppie coinvolte e delle verifiche in corso".
Società Italiana della Riproduzione: "Rendere obbligatorio uso di tecnologia ad hoc"
Sulla vicenda è intervenuto Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione (S.I.d.R.) : "Anche se si tratta di eventi rarissimi, lo scambio di provette avvenuto durante il trasferimento di un embrione, impone una forte riflessione. Oggi - ha spiegato l'esperto - grazie alle moderne tecnologie, è praticamente impossibile incorrere in questi errori. Esistono, infatti, dei sistemi di tracciamento altamente tecnologici in grado di tracciare prima i gameti, ovvero spermatozoi e ovociti, e successivamente gli embrioni in tutte le fasi di un programma di procreazione medicalmente assistita". Nei Centri di Pma più grandi, ha aggiunto il presidente S.I.d.R, all'apparato elettronico viene affiancato anche un sistema di monitoraggio umano da parte degli operatori, al fine di essere sicuri di non effettuare scambi né di gameti né di embrioni. Inoltre, prima di trasferire l'embrione viene sempre effettuato il riconoscimento della paziente. Inoltre, ha aggiunto, nei centri che effettuano la diagnosi genetica preimpianto è "possibile svolgere l'analisi genetica dell'embrione per fornire un ulteriore livello di controllo e sicurezza. Dopo i diversi episodi accaduti si dovrebbe quindi valutare l'opportunità di rendere obbligatorio il sistema Witness in tutti i centri di procreazione medicalmente assistita".
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